L’Azienda CFR – Istituto di Riabilitazione Srl di Nola presta molta attenzione alla osservazione degli eventi negativi riscontrati nella propria struttura, attuando un’analisi approfondita degli stessi al fine di individuare le cause e di stabilire le azioni più opportune per la riduzione dei rischi.
La Legge 8 marzo 2017 n. 24, all’art. 2 – comma 5, prevede la pubblicazione di “… una relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi verificatisi all’interno della struttura, sulle cause che hanno prodotto l’evento avverso e sulle conseguenti iniziative messe in atto”, che viene dunque inserita nel sito web aziendale.
Il Risk management in sanità rappresenta l’insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata sull’apprendere dall’errore. Dobbiamo, infatti, considerare l’errore, componente ineliminabile della realtà umana, come fonte di conoscenza e miglioramento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato l’individuo a sbagliare e mettere in atto iniziative, a vari livelli istituzionali garanti dell’assistenza sanitaria (Aziende sanitarie, Regioni, Ministero della Salute), che riducano l’incidenza di errori.
Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” (Kohn, IOM 1999).
Il rischio clinico può essere arginato attraverso iniziative di Risk management messe in atto a livello di singola struttura sanitaria, a livello aziendale, regionale, nazionale. Queste iniziative devono prevedere strategie di lavoro che includano la partecipazione di numerose figure che operano in ambito sanitario.
Un’attività di Risk management efficace si sviluppa in più fasi: conoscenza ed analisi dell’errore (sistemi di report, revisione delle cartelle, utilizzo degli indicatori), individuazione e correzione delle cause di errore, monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore, implementazione e sostegno attivo delle soluzioni proposte. Inoltre, il programma di Risk management deve essere articolato e comprendere tutte le aree in cui l’errore si può manifestare nell’interezza del processo clinico assistenziale del paziente.
Il programma allegato (PARM – Piano Annuale Risk Management) espone gli obiettivi che l’Azienda ha previsto per l’anno 2024, oltre che la statistica di eventi avversi verificatisi nel corso del 2023 e i risarcimenti eventualmente erogati nell’ultimo quinquennio.
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